Nieuwsbericht

In de tweede helft van 2022 en het begin van 2023 zijn in totaal zes tuchtrechtuitspraken geweest. Hoewel deze uitspraken vaak aangrijpend zijn, vindt de KNOV het belangrijk dat verloskundigen deze uitspraken lezen, zodat zij ervan kunnen leren. In dit nieuwsbericht vindt je een korte uiteenzetting van de klachten en bijbehorende uitspraken. 

Uitspraak 25-05-2022 Uitspraak - Overheid.nl | Tuchtrecht 
Een ongegronde klacht tegen een verloskundige. De klacht heeft betrekking op de uitvoering van een episiotomie waarbij de verloskundige werd verweten deze aan de verkeerde kant en te diep geplaatst te hebben.  

De klacht is op beide punten ongegrond verklaard, wetende dat:  

• Er geen litteken zichtbaar was van een eerder rechts geplaatste episiotomie en gegevens van voorgaande partussen niet beschikbaar waren.   
• De richtlijnen geen voorschriften geven voor het links of rechts plaatsen van een episiotomie. De verloskundige was rechtshandig en plaatste de knip daarom links.   
• Op basis van beschikbare informatie niet is kunnen vaststellen dat de episiotomie te groot was. 

Uitspraak 25-05-2022 in beroep 09-01-2023 Uitspraak - Overheid.nl | Tuchtrecht 
Klaagster gaat tegen de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege in beroep bij het Centraal Tuchtcollege en brengt daarnaast nog een nieuwe klacht naar voren: 

• Het zetten van de episiotomie had niet mogen worden overgelaten aan de verloskundigen in opleiding. 

Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep en verklaart klaagster niet-ontvankelijk voor zover de klacht is uitgebreid of aangevuld, aangezien in beroep geen nieuwe klachten voorgelegd kunnen worden. 

Uitspraak 13-6-2022 Uitspraak - Overheid.nl | Tuchtrecht 
Een deels gegronde klacht tegen een verloskundige. De klacht betreft het handelen van een klinisch verloskundige tijdens de begeleiding van een vaginale baring met een sectio in de voorgeschiedenis. De baring is geëindigd in een spoedkeizersnede, waarbij sprake bleek van een uterusruptuur en placentaloslating. De baby liep ernstig zuurstoftekort op en is kort na de bevalling overleden.  

De klacht is gedeeltelijk gegrond verklaard omdat: 

• De verloskundige wordt aangerekend niet tijdig geacteerd te hebben op de signalen van foetale nood t.g.v. een uterusruptuur.  

Maatregel: 
De verloskundige kreeg een waarschuwing en een kostenveroordeling. Ze heeft op eigen initiatief al eerder haar werkzaamheden als verloskundige neergelegd.  

Uitspraak 27-9-2022 Uitspraak - Overheid.nl | Tuchtrecht 
Een ongegronde klacht tegen een verloskundige. Na plaatsing van een Kyleena spiraal, acht maanden postpartum, is de baarmoederwand van klaagster geperforeerd. Als gevolg hiervan heeft klaagster een operatie moeten ondergaan om het spiraaltje te verwijderen. 

De klacht is ongegrond verklaard omdat: 

• De verloskundige niet kan worden verweten dat klaagster niet is gewezen op complicaties bij een spiraalplaatsing aangezien zij de telefonische voorlichting niet zelf heeft gedaan. Klaagster is voorts geïnformeerd met een bijsluiter. Perforatie is als mogelijk bijwerking genoemd in de bijsluiter. 
• De verloskundige op de hoogte was van het verhoogde risico bij plaatsing, voorzichtig te werk is gegaan en er geen contra-indicaties waren. 
• Op basis van het medisch dossier gaat het college ervanuit dat de verloskundige vóór de spiraalplaatsing wel weerstand heeft gevoeld, ondanks dat dit niet expliciet genoteerd staat. Dit kan voortaan beter explicieter genoteerd worden. 
• Het enkel ervaren van pijn tijdens een spiraalplaatsing is op zichzelf geen aanwijzing voor een perforatie. 
• De verloskundige heeft nadat zij op de echo’s het spiraaltje onvoldoende in beeld kreeg, binnen een half uur nadat klaagster de praktijk had verlaten overleg gehad met haar collega. Zij heeft klaagster hierop gevraagd direct terug te komen en vervolgens adequate vervolgacties ingezet. 

Uitspraak 30-03-2023 Uitspraak - Overheid.nl | Tuchtrecht 
Gedeeltelijk gegronde klacht tegen eerstelijns verloskundige. Klaagster maakte tijdens de zwangerschap een corona infectie door. Tijdens deze ziekteperiode nam klaagster telefonisch contact op met de verloskundige waarbij o.a. melding gemaakt werd van koorts en minder kindsbewegingen. Hierop werden instructies gegeven. Er werd geen aanleiding gezien voor fysieke controle. Een aantal dagen later volgde na verwijzing door de huisarts opname op de corona-afdeling. De verloskundige zorg werd toen overgenomen door de tweede lijn. Pogingen vanuit de praktijk van verloskundige om telefonisch contact te krijgen met klaagster slaagden niet. Ongeveer twee weken later, bij ruim 34 weken trad een IUVD op. De verloskundige heeft nadien met klaagster een gesprek gehad, een vervolggesprek werd door klaagster afgezegd. Het initiatief tot het maken van een nieuwe vervolgafspraak werd bij klaagster gelaten.  
 
De klacht heeft betrekking op drie onderdelen. Het Regionaal Tuchtcollege komt tot het oordeel dat één van de drie klachtonderdelen gegrond is en legt als maatregel een berisping op. 

• Klachtonderdeel A werd gegrond verklaard vanwege het ongemotiveerd afwijken van de NVOG/KNOV richtlijn ‘Verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap’. De verloskundige heeft klaagster niet zelf onderzocht. De verloskundige heeft beleid bepaald zonder dat er voldoende zicht was op de situatie en de verloskundige heeft de zorgvraag ten onrechte als afgehandeld beschouwd. De verloskundige verkeerde ten onrechte in de veronderstelling wel conform de richtlijn te hebben gehandeld. Het college is van oordeel dat er bij de verloskundige onvoldoende kennis was van de geldende richtlijn en dat de uit anamnese verkregen informatie omtrent de corona gerelateerde klachten onvoldoende op waarde geschat is. Het college wil met dit oordeel niet zeggen dat uitkomst voorkomen had kunnen worden als de verloskundige de richtlijn wel gevolgd had. 

• Klachtonderdeel B is ongegrond. Er kan niet worden geconcludeerd dat de vanuit de praktijk ondernomen pogingen om contact te krijgen met klaagster onvoldoende waren. 

• Klachtonderdeel C is ongegrond. Ook al was de vervolgafspraak door klaagster afgezegd, het was beter geweest als de verloskundige of een collega van de praktijk het initiatief had genomen voor het maken van een nieuwe vervolgafspraak. Het voert te ver de verloskundige hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te maken.