Op 21 september 2023 promoveert verloskundige, docent en onderzoeker Aafke Bruinsma aan de Universiteit van Amsterdam. Aafke is de 50e Nederlandse verloskundige die promoveert. Een aantal dat de afgelopen jaren snel toeneemt. Haar proefschrift ‘Late term pregnancy | clinical outcomes and daily practice’ gaat over het inleiden van de baring bij 41 weken vergeleken met een afwachtend beleid tot 42 weken zwangerschap.
De openbare verdediging van haar proefschrift vindt plaats om 13:00 uur in de Agnietenkapel van de Universiteit van Amsterdam. Het is mogelijk de verdediging fysiek en online bij te wonen. Vanaf 6 dagen vóór de ceremonie is hier de link naar de livestream te vinden.
Download het proefschrift via https://dare.uva.nl/search?identifier=51c20f4c-5161-4858-ac5f-8f65d8ace818.
Aanleiding en bevindingen
Voor de start van dit onderzoeksproject in 2012 was een afwachtend beleid tot 42 weken over het algemeen het standaard beleid in Nederland. In de richtlijn Serotiniteit van de NVOG uit 2007 werd benoemd dat er een kennishiaat was ten aanzien van het optimale moment van inleiden. Ondanks het gebrek aan consensus pasten sommige centra hun beleid aan van het inleiden van de baring bij 42 weken naar inleiden bij 41 weken zwangerschap.
Een regulier beleid van inleiden bij 41 weken was op dat moment echter niet te rechtvaardigen
voor de laag-risico populatie, maar ook was niet duidelijk of een afwachtend beleid tot 42 weken het beste beleid was. Dit leidde tot inter- en intraprofessionele discussies over het optimale beleid in de laat à terme zwangerschap (41-42 weken). Zowel de KNOV als de NVOG gaven daarom prioriteit aan onderzoek naar het beleid in de laat à terme zwangerschap en benoemden dat dit de meest urgente gezamenlijke kennislacune met betrekking tot gezamenlijke besluitvorming was. De behoefte aan klinisch gerandomiseerd onderzoek in de laat à terme periode, 41 versus 42 weken zwangerschap, vormde de aanleiding voor het opzetten van het INDEX project. INDEX is het acroniem voor ‘INDuction of labour’ en ‘EXpectant management’.
Het doel van dit proefschrift is het vergelijken van electieve inleiding van de baring bij 41 weken met afwachtend beleid tot 42 weken zwangerschap in verschillende onderzoeken, namelijk een review, een trial, een prospectief cohortonderzoek en een kosteneffectiviteitsstudie. Aan deze onderzoeken hebben in totaal 6.088 vrouwen deelgenomen die werden geworven in 123 verloskundigenpraktijken en 45 ziekenhuizen door heel Nederland.
De definitie van een ongunstige perinatale uitkomst is een samengestelde uitkomst van perinatale sterfte en neonatale morbiditeit, namelijk een Apgarscore < 7 na 5 minuten, arteriële pH < 7.05, meconium aspiratie syndroom, plexus brachialis laesie, intracraniële bloeding en opname op een neonatale intensive care unit. De definitie van een slechte perinatale uitkomst is identiek, behalve een Apgarscore < 4 na 5 minuten in plaats van 7.
Belangrijkste bevindingen
De belangrijkste bevindingen van het proefschrift zijn:
- In de trial (N=1.801):
- was het verschil in ongunstige perinatale uitkomsten tussen beide groepen significant in het voordeel van de inleidgroep, namelijk 1,7% (15/900) versus 3,1% (28/901);
- was het verschil in slechte perinatale uitkomsten tussen beide
groepen niet significant, maar wel in het voordeel van de inleidgroep, namelijk 0,4% (4/900) versus 1,3% (12/901); - werd geen significant verschil gevonden in ongunstige maternale uitkomsten en in de kans op een sectio (beide groepen 10,8%);
- was de kans op een goede perinatale uitkomst in beide groepen groot en de kans op perinatale sterfte, Apgarscore < 4 na vijf minuten en opname op een NICU was laag.
- In het prospectief cohort onderzoek (N=3,642):
- werd een ongunstige perinatale uitkomst gevonden bij 1,1% (4/372) van de inleidgroep en 1,9% (42/2.174) van de afwachtgroep (niet significant);
- werd een slechte perinatale uitkomst gevonden bij 0,3% (1/372) van de inleidgroep en 1,0% (22/2.174) van de afwachtgroep (niet significant);
- was het percentage sectio’s bij nulliparae significant hoger in de inleidgroep ten opzichte van de afwachtgroep (21,1% versus 15,1%);
- waren de incidenties van een ongunstige en slechte perinatale uitkomst in deze cohortstudie lager dan in de trial.
- In de kosteneffectiviteitsstudie:
- bedroegen de gemiddelde kosten € 3.858 in de inleidgroep en € 3.723 in de afwachtgroep (niet significant);
- uit subgroepanalyse naar pariteit bleek een betalingsbereidheid (willingness-to-pay) om één ongunstige perinatale uitkomst te voorkomen voor nulliparae van € 47.000 en voor multiparae van € 190.000;
- om één slechte perinatale uitkomst te voorkomen zou de betalingsbereidheid € 62.000 voor nulliparae en € 970.000 voor multiparae vrouwen moeten zijn;
- suggeren de uitkomsten dat inleiden van de baring bij 41 weken kosteneffectief zou kunnen zijn voor nulliparae, terwijl het onwaarschijnlijk is dat het kosteneffectief is voor multiparae.
Conclusie van het proefschrift
Bij laag-risico nulliparae zou een inleiding bij 41 weken enerzijds de perinatale uitkomsten licht kunnen verbeteren, anderzijds zouden ze ook geassocieerd kunnen worden met een toename van het aantal sectio’s. Bij laag-risico multiparae leidt een electieve inleiding bij 41 weken niet tot betere perinatale en maternale uitkomsten. Daarom zouden laag-risico vrouwen, en dan specifiek multiparae, niet standaard een inleiding van de baring moeten worden aangeboden vóór 42 weken.
De voor- en nadelen en de absolute risico’s zouden samen met de voorkeur van de vrouw en haar persoonlijke situatie moeten worden besproken waarbij sprake is van gezamenlijke besluitvorming.
De resultaten van de onderzoeken in dit proefschrift zullen zorgverleners meer houvast geven tijdens het counselen van vrouwen die een zwangerschapsduur van 41 weken naderen. Vrouwen kunnen deze resultaten gebruiken om weloverwogen keuzes te maken over het beleid dat voor hen het meest geschikt is.